Request for your admission Admission form Fields with an (*) should be completed. In addition to this form, please send us the medical certificate: All documents have to be sent to Siège social Neuro-Concept 1007, 3e avenue, Verdun, H4G 2X7, QC Information client/client information province/stateAlberta (AB)Colombie-Britannique (CB)Île-du-Prince-Édouard (PE)Manitoba (MB)Nouveau-Brunswick (NB)Nouvelle-Écosse (NS)Nunavut (NU)Ontario (ON)Québec (QC)Saskatchewan (SK)Terre-Neuve-et-Labrador (NL)Territoires du Nord-Ouest (NT)Yukon (YT) Personne à contacter en cas d'urgence/emergency contact Détenez-vous une assurance privée/Do you have private extended health insurance coverage oui/yesnon/no Trauma lié à un accident automobile/Was your injury the result of a motor vehicle accident? oui/yesnon/no Historique médical, veuillez faire vos sélections/past medical history tension artérielle/blood pressure issuesproblème cardiaque/heart conditionasthme/Exercise induced asthma or chest painsfatiguabilité/fatigueproblème musculaire, ligamentaire ou tendineux/Muscle, ligament, or tendon conditionproblème respiratoire/Breathing or lung problemstension musculaire/muscle tensionmaladie chronique/chronic disease or illnessutilisation de stéroïde ou injection de cortisone/Do you have a history of steroid use or cortisone injection?commotions cérébrales/history of concussionsfumeur/do you smokeconsommateur d'alcool/do you drink alcohol Informations médicales/medical information tenez-vous la position debout?/can you stand?non/nooui avec assistance/assistedoui sans assistance/independent degrés de mobilité/mobility levelfauteuil roulant/wheelchairdéambulateur/walkercanne/caneautonome/independent Êtes-vous actuellement en thérapie?/are you currently in a therapy program oui/yesnon/no Avez-vous subi des opérations chirurgicales post-traumatiques?/Do you have any surgery AFTER your injury/diagnosis? oui/yesnon/no Listez vos médications actuelles/please list all current medications Ressentez-vous de la douleur?/do you have any pain? oui/yesnon/no Avec-vous de la spasticité?/do you have any muscle spasms? oui/yesnon/no Avec-vous des plaies ou irritations cutanées?/Do you have or have you ever had any pressure sores? oui/yesnon/no Avec-vous de l’ostéoporose?/do you have osteoporosis? oui/yesnon/no Faites-vous de l'hypotension?/Do you get postural hypotension oui/yesnon/no Faites-vous de la dysréfléxie autonome?/Do you get autonomic dysreflexia? oui/yesnon/no Êtes-vous sujet à la phlébite profonde?/Do you have a history of having Deep Vein Thrombosis? oui/yesnon/no Avez-vous des contres indications au suivi intensif d'un programme de réadaptation?/Do you have any other disease or condition that would make participation in an intensive therapy program difficult or dangerous? oui/yesnon/no Informations complémentaires/additionnal information Décrivez vos capacités physiques actuelles/ your physical abilities Participez-vous à des activités sportives?/do you participate in any sporting or recreational activities oui/yesnon/no Objectifs de réentraînement à 3 mois/ 3 main goals for your rehablitation over the next 3 months