Neuro-Program admission

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Admission form

Fields with an (*) should be completed. In addition to this form, please send us the medical certificate:IcônePDF
 
All documents have to be sent to Siège social Neuro-Concept 1007, 3e avenue, Verdun, H4G 2X7, QC


    Information client/client information


    Personne à contacter en cas d'urgence/emergency contact


    Détenez-vous une assurance privée/Do you have private extended health insurance coverage

    oui/yesnon/no


    Trauma lié à un accident automobile/Was your injury the result of a motor vehicle accident?

    oui/yesnon/no


    Historique médical, veuillez faire vos sélections/past medical history

    tension artérielle/blood pressure issuesproblème cardiaque/heart conditionasthme/Exercise induced asthma or chest painsfatiguabilité/fatigueproblème musculaire, ligamentaire ou tendineux/Muscle, ligament, or tendon conditionproblème respiratoire/Breathing or lung problemstension musculaire/muscle tensionmaladie chronique/chronic disease or illnessutilisation de stéroïde ou injection de cortisone/Do you have a history of steroid use or cortisone injection?commotions cérébrales/history of concussionsfumeur/do you smokeconsommateur d'alcool/do you drink alcohol


    Informations médicales/medical information

    Êtes-vous actuellement en thérapie?/are you currently in a therapy program

    oui/yesnon/no

    Avez-vous subi des opérations chirurgicales post-traumatiques?/Do you have any surgery AFTER your injury/diagnosis?

    oui/yesnon/no

    Listez vos médications actuelles/please list all current medications

    Ressentez-vous de la douleur?/do you have any pain?

    oui/yesnon/no

    Avec-vous de la spasticité?/do you have any muscle spasms?

    oui/yesnon/no

    Avec-vous des plaies ou irritations cutanées?/Do you have or have you ever had any pressure sores?

    oui/yesnon/no

    Avec-vous de l’ostéoporose?/do you have osteoporosis?

    oui/yesnon/no

    Faites-vous de l'hypotension?/Do you get postural hypotension

    oui/yesnon/no

    Faites-vous de la dysréfléxie autonome?/Do you get autonomic dysreflexia?

    oui/yesnon/no

    Êtes-vous sujet à la phlébite profonde?/Do you have a history of having Deep Vein Thrombosis?

    oui/yesnon/no

    Avez-vous des contres indications au suivi intensif d'un programme de réadaptation?/Do you have any other disease or condition that would make participation in an intensive therapy program difficult or dangerous?

    oui/yesnon/no


    Informations complémentaires/additionnal information

    Décrivez vos capacités physiques actuelles/ your physical abilities

    Participez-vous à des activités sportives?/do you participate in any sporting or recreational activities

    oui/yesnon/no


    Objectifs de réentraînement à 3 mois/ 3 main goals for your rehablitation over the next 3 months